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        甘胆酸的测定在妊娠肝内胆汁淤积症中的诊断价值

        发布日期:2017-05-19 浏览次数:915

        首先我们来认识下ICP

        妊娠期肝内胆汁淤积症( intrahepatic cholestasis of pregancy,ICP)是一种对母婴危害均较大的妊娠期并发症。目前,临床上尚未完全明确该病的发病机制。一般认为,该病的发生与雌性激素水平、药物种类、环境情况以及遗传等因素有关。临床上以皮肤瘙痒及肝内胆汁淤积为指标特征。由于ICP可引起早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡及产后出血,故被列为高危妊娠而逐渐引起人们的重视。ICP不但对孕妇有危险而且对胎儿影响更大甚至导致胎儿死亡。

        什么是甘胆酸?

        甘胆酸是由胆酸和甘氨酸结合而成的结合型胆酸,是胆汁酸的主要成分之一。

        胆固醇在肝细胞内经过极其复杂的酶促反应,转变成初级胆汁酸,包含胆酸(CA)和鹅去氧胆酸(CDCA),胆酸的类固醇核上有三个羟基(C3、C7、C12),侧链末端的羟基以肽键与甘氨酸结合成为甘胆酸,分子量为466.3。

        我每天的行程:

        我是在肝细胞合成的,然后经毛细胆管、胆管排入胆囊,随同胆汁进入十二指肠,帮助食物中脂肪的消化吸收。大部分胆汁酸在回肠和结肠被重吸收,经门静脉再回肝脏,由肝细胞摄取再利用,重吸收的甘胆酸又进入肝-肠循环,通过这种机制,机体能充分利用甘胆酸。


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        1.促使脂肪、脂肪酸、胆固醇及脂溶性维生素等分解成乳糜微粒,便于消化吸收。

        2. 胆汁中胆固醇(约占胆汁中固体成分的3%-6%)分散在微胶粒体中处于溶解状态而不析出,是由于胆盐与卵磷脂共同作用的结果,当胆汁中的甘胆酸浓度下降时,胆固醇易沉积而发生结石。

        3. 甘胆酸在肝肠循环可调节体内胆固醇代谢,食物中的纤维素丰富食品和降血脂药物可抑制肠中甘胆酸重吸收,从而使肝内胆汁酸增加,达到降低血浆胆固醇水平。

        甘胆酸和它的小伙伴们:

        1.肝癌: 肝癌病人血清CG均明显高于正常人(>20倍), CG正常可排除肝癌。

        2.肝硬化:CG升高程度与肝硬化的病理发展呈正相关,是判断肝硬化程度和预后的敏感指标。

        3.肝炎:急性、慢性肝炎、慢迁肝CG均明显高于正常人,是临床治疗和预后的重要指标。

        4.胆石症,黄疽,胆管、胆囊排泄功能障碍,梗阻性肝病,肠-肝循环障碍:血清CG也显著高于正常人,对早期诊断这些疾病有重要意义。

        5.妊娠期肝内胆汁淤积症:妊娠期肝内胆汁淤积症又称妊娠迟发性胆汁淤积,CG明显增加。

        6.酒精肝损害:酗酒病人CG变阳性,CG是肝损坏的早期预测指标。


        诊断治疗早知道

        血清甘胆酸(CG)测定是诊断孕产妇ICP敏感、特异的指标,并且可对妊娠期肝内不同胆汁淤积程度进行动态跟踪; 《2011-妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》中确定胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。 近年来一致的评价是:A、ICP孕妇总胆汁酸较健康孕妇显著升高,可用于评估ICP严重程度。B、甘胆酸敏感性强,可作为筛查和随访ICP的指标。 《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013》中推荐:根据临床表现结合血清甘胆酸及总胆汁酸2个指标,血甘胆酸升高≥10.75 μmol/L或总胆汁酸升高≥ 10 μmol/L可诊断ICP。

        CG在ICP各个阶段都是必不可少的:

        1、ICP分型诊断

        轻度:血清TBA 10~39μmol/L,CG 10.75~43.00μmol/L;

        重度:血清TBA ≥40μmol/L,CG≥43μmol/L。动态观测ICP孕妇搔痒程度、CG、氨基转移酶及黄疸浓度可以了解患者病情严重程度,帮助预测妊娠结局,适时行剖宫产终止妊娠以改善新生儿预后。

        2、孕妇病情监测:

        血清CG 10.75~21.5μmol/L、TBA 10~20μmol/L或ALT<100U/L且无宫缩者,若孕周<32周,1~2周复查;若孕周>32周,1周复查;

        血清CG>21.5μmol/L、TBA>20μmol/L或ALT>100U/L,无论孕周大小,需1周复查;

        3、ICP孕妇的产科处理

        继续妊娠并严密观察:①血CG<43μmol/L或总胆汁酸<30μmol/L,肝酶水平正常或轻度升高,无黄疸,孕周<40周,可等待自然临产经阴道分娩;②孕周<34周时,尽可能延长孕周。

        尽早终止妊娠:①孕周>37周:血CG≥43μmol/L或总胆汁酸>30μmol/L,伴有黄疸,总胆红素>20μmol/L;②孕周34~37周:血CG≥64.5μmol/L或总胆汁酸>40μmol/L;伴有黄疸,总胆红素>20μmol/L;或既往因ICP致围产儿死亡者,此次妊娠已达34周,又诊断为重度ICP;③孕周32~34周:重度ICP,宫缩>4次/小时或强度>30 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),保胎药物治疗无效者;④重度ICP:孕周>28周,高度怀疑胎儿宫内窘迫。

        权衡后综合考虑:①孕周34~37周:血CG,43.0~64.5μmol/L或总胆汁酸30~40μmol/L;②孕周<34周:血CG>64.5μmol/L或总胆汁酸>40μmol/L;③ICP合并其他产科合并症:如双胎妊娠、子痫前期等。

        总结:

        1、CG筛查是孕妇普查及时发现ICP的灵敏、经济的早期血清学指标。

        2、测定CG对诊断ICP、判断病情及胎儿结局具有重要意义。

        3、建议可将血清甘胆酸测定作为孕妇产前检查和随访的常规项目。